人生の教科書



ミス防止
恥ずかしさを捨てなければ、ヒューマンエラーを撲滅できない。
生き方
問題の中に、答えがある。
ミス防止
ヒューマンエラーは「アナログ」で発生する。
ミス防止
見間違いやすい数字や記号は「使わない」か「ふりがな」で対処する。
ミス防止

ヒューマンエラーを防ぐ
30の方法

  • ヒューマンエラーは、
    慣れたときに起こる。
ヒューマンエラーを防ぐ30の方法

もくじ

1
★22

ヒューマンエラーは、慣れたときに起こる。

「ヒューマンエラー」という言葉をご存知でしょうか。 日本語で言えば「人為的間違い」ということです。 人間特有のミス、ということです。 特に人命が関わる仕事では、ヒューマンエラーの防止対策が本格的、かつ徹底的に行われています。 たとえば、飛行機です。 操縦士の1つの間違いが、何百人もの命を奪ってしまうことがあります。 ゆえに、操縦士、確認者である副操縦士がダブルでチェックをします。 離陸や着陸の際も、一度の確認だけでなく、何度もチェックを行います。 天気まで考慮に入れます。 大勢の命を預かる飛行機では、絶対にミスは許されません。 事故が起こってからでは取り返しがつかず「ごめんなさい」では済まされないのです。 ヒューマンエラーは、人命に関わる仕事だけの話ではありません。 私たちの日常生活にも、ヒューマンエラーによって、命の危険がさらされるということがあります。 たとえば、自動車の運転です。 自動車は機械ですが、運転するのは人間です。 いくら性能のいい車でも、運転する人間に不注意があれば、交通事故を起こし、人命に関わる惨事につながることでしょう。 では、ヒューマンエラーは、どのようなときに起こるのでしょうか。 さまざまな要因の1つがありますが、最も代表的なものといえば「慣れ」です。 ヒューマンエラーは、慣れたときこそ、起こります。 あなたが車の運転をし始めたときのことを、思い出しましょう。 免許を取り、初めて単独で公道を走るときには、注意を払うはずです。 まだ車の運転に慣れていないので、交通ルールはしっかり守り、安全意識を持って運転します。 免許を取ったばかりの初心者は、運転に慣れていないのにもかかわらず、交通事故は少ないです。 もちろん初心者マークをつけて公道を走っている理由も関係していることでしょう。 なにより運転者が、自分は未熟者であることを自覚し、安全意識に細心の注意を払っていることが、一番の理由です。 交通事故が怖いのは「慣れたとき」です。 初心者から中級者になり始めたころが、一番危険です。 車の運転や交通ルールに慣れてきたころ、油断します。 「まあ、これくらい大丈夫だろう」 「自分ならできる」 「少しくらいルールを無視しても大丈夫」 しばらく経験を積むと、自分の技術や知識を過信してしまいます。 慣れたことで自信をつけてしまい、逆に安全意識が低下してしまいます。 ある日、1つの間違いが、命に関わる大きな事故につながってしまいます。 まず、ヒューマンエラーを防ぐために、あなたはしっかり次のポイントを押さえましょう。 「慣れたころが一番危ない」という事実です。 人間ですから、慣れによって緊張が解けるのは、仕方ないことなのかもしれません。 しかし「慣れたころが一番危ない」という事実を事前に知っておけば、安全意識の低下を予防できるはずです。 慣れたときが一番危険であることを、前もって考慮に入れておく。

2
★10

頭で覚えているささいなことほど、チェックシートを使って確かめる。

今、私が勤めている職場では、ヒューマンエラーを防ぐために「作業前チェックシート」というシートが活用されています。 別に大げさなものではありません。 エクセルで簡単に作成して、安っぽい紙に、白黒で印刷したものです。 ありふれたチェックシートですが、この効果は絶大です。 一度、使うとやめられません。 人間は通常簡単なことほど、頭で覚えます。 「作業前には○○をチェックする」 「今回の作業前には、このコマンドを使って、念のため確かめる」 大きな手順変更なら、一度集まってミーティングを行い、意識を合わせてしっかりチェックします。 しかし、ささいなことになると、入念な打ち合わせを省いてしまい、頭で覚えてしまおうとします。 頭で覚えてしまおうとするささいなことほど、実は危ないです。 人間は、忘れる生き物だからです。 「これくらいなら覚えておこう」と思うことほど、うっかり忘れます。 それが人間です。 本当は「これくらい」と思うことほど、しっかりチェックシートを作り、うっかり防止に努めなければいけません。 私の職場で使っているチェックシートは、どの項目も「これくらい」と思うことばかりです。 しかし、これを使うことで、ささいな確認が漏れなくできるようになり、安全意識の相違点を防げます。 実際の例を見本として、以下に示します。 ▼チェックシートの例 ・監視へ連絡したか ・ほかの作業と重複していないか ・現在、対象サーバーで障害は起きてないか ・作業者・確認者の体調に問題はないか ▲ ささいなチェック項目ばかりですが、これは、どの作業前にも共通する事前確認事項です。 以前は、どれも当たり前のことだったので、頭で覚えていたのですが、ある日、その油断がきっかけになり、ミスが発生しました。 この「作業前チェックシート」が誕生しました。 あなたの生活においても「そのくらい当たり前」と思うことをチェックシートにしてみてはいかがでしょうか。 往々にして、チェックシートはかっこ悪いです。 しかし、かっこ悪いチェックシートほど、安全意識の土台になるのです。 チェックシートを作成する。

3
★7

車の助手席に座る人には、確認者としての仕事がある。

私が、両親と一緒に車に乗って出かけるときのことです。 父が運転手になれば、母は助手席に座り、私は後部座席に乗ります。 これは、水口家のお決まりのパターンです。 母は、助手席に座っていても、運転手にいろいろと口出します。 父が運転をしながら話に夢中になると「危ないから前をきちんと見て」と注意を促します。 急に車が飛び出してくれば「危ない」と大声を出します。 主導権を握っているのは助手席の人といっても過言ではありません。 助手席の母は、よく話しますが、運転者への安全意識向上に一役買っています。 車の運転は、人の命を乗せて走っています。 運転するのは運転手だけですが、安全意識向上では「作業者・確認者」の2名がいるのが常識です。 車の場合で考えると、運転手は作業者であり、助手席の人は確認者です。 運転手の父も、疲れやうっかりすることがあります。 しかし、それをカバーしようと、母は助手席に座って、運転手である父が見ていないところまで見ています。 この連携が大切です。 運転を運転手だけに任せず、助手席に座れば確認者として徹します。 自分の命も関係していると思えば、助手席で眠っている場合ではありません。 「助手席で一眠りしていたら、そのまま永遠の眠りについていた」という笑えない状況になりかねません。 もちろん運転手の邪魔になる程度に口出しをしては、余計に危険になりますから注意が必要です。 運転手の邪魔にならない程度に、補助しましょう。 助手席に座って、ただのんびりしていませんか。 助手席には、確認者としての仕事があります。 助手席に座ったら、確認者として運転手のエラーをカバーすることです。 助手席に座ったら、確認者になる。

4
★8

指さし確認・声だし確認を癖にする。

私には「指さし呼称・声だし確認」という職業病があります。 仕事で毎日しているために、体にまで染み込み、日常生活でも無意識のうちにしてしまいます。 癖になり、大勢の人がいても恥ずかしがることなく、できてしまいます。 仕事でサービスを直接提供しているサーバーにログインして作業を進めるときには「指さし呼称・声だし確認」が常識です。 1つの間違ったコマンド投入が、何百万人、何千万人の人に影響を与える可能性があります。 コマンドを投入する前には、声を出して指を差してから、投入します。 そういう仕事をいつもしていますから、日常生活でも指さし呼称・声だし確認が癖になってしまっています。 部屋の鍵を閉めるときにも「鍵を閉めた。よし!」と声に出して、人差し指で差します。 たったこれだけですが、頭が回転します。 目視だけなら視覚だけの情報になるため、刺激も小さくなります。 部屋を出てから「そういえば鍵をかけたっけ?」と忘れてしまうのです。 鍵を閉めるときも、施錠した記憶が残るように、指を差して、声に出します。 人間は、多くの感覚器官を使って行動したほうが、意識が覚醒し、集中力・注意力・記憶力も向上します。 多くの感覚器官を使うために「指さし呼称・声だし確認」を行います。 人間には、していい癖と、悪い癖があります。 人の迷惑になるような癖はしてはいけませんが、他人の迷惑にならず、自分の生活に役立つ癖は、してもかまいません。 その代表的な1つが「指さし確認・声だし確認」です。 私の場合、この癖で1つも損をしたことがありませんし、実生活に役立っています。 指さし確認・声だし確認を癖にする。

5
★11

改善すべきは、人ではなく、プロセス。

ミスが発生したとき、ミスした人を責めてしまいがちです。 「なぜこういうことをしたんだ?」 「こんなところで間違えるな!」 「本当に遅い人間だな!」 しかし、ヒューマンエラーを改善するためには、ミスした人を責めてはいけません。 ミスをした原因を徹底的に探り、原因を改善することが、ヒューマンエラーの防止策です。 ミスが発生したときには、人ではなく、プロセスを責めます。 「間違いやすいプロセスになっていないか」 「プロセスに問題があるから、人が間違えた」 プロセスを見直して、改善します。 人の能力、力量、性格によって、うまくいくかどうかが決まるプロセスではいけません。 誰が、いつしても、ミスしないプロセスへと変更することが、本当のヒューマンエラー対策です。 人がミスをしたなら、必ず「ミスをしやすい原因」があるはずです。 その根本的原因を、徹底的に探ります。 問題は、人にあるのではなく、プロセスにあるのです。 人を責めるより、プロセスを責める。

6
★4

見間違いやすい数字や記号は「使わない」か「ふりがな」で対処する。

操作するのが人間である以上、人間が分かりやすい手順書を作るべきです。 見間違いやすい文字を使った手順書なら、見間違いによるヒューマンエラーが発生して当然です。 たとえば「l」と「1」です。 前者はアルファベットの「l(エル)」であり、後者は数字の「1(いち)」です。 ぱっと見れば、そっくりな文字に見えますね。 人間にはそっくりな文字でも、コンピューターにはまったく別の文字として認識し、処理をします。 続いて「O」「0」「D」です。 さて、正確に見分けることができるでしょうか。 はじめのアルファベットは「O(オー)」。 次は数字の「0(ゼロ)」。 最後は、アルファベットの「D(ディー)」です。 特に「O(オー)」と「0(ゼロ)」を見分けるのは、難しいことです。 見間違いより、完全にどちらか分かりません。 最後に「,」「.」です。 前者は「,(カンマ)」。 後者は「.(ピリオド)」です。 少し距離を置いて、見てみましょう。 もはや、同じ点にしか見えなくなります。 さて、ここからが本題です。 見間違いやすい数字や記号の対策は、どうすればいいのでしょうか。 主な対策は、次の2つです。 (1)使用しない (2)ふりがなをつける どちらがベターかといえば、やはり(1)の「使用しない」というのがベストです。 見間違いやすい記号や文字を使わなければ、見間違えることはありません。 しかし、仕事の状況に応じて、使用しなければいけない場合もあるでしょう。 そうしたときには(2)の「ふりがなをつける」という方法で、間違いを防止すればいいのです。 「O(オー)」や「0(ゼロ)」のように、文字の後にふりがなをつければ、見間違いを防げます。 見間違いやすい数字や記号は「使わない」か「ふりがな」で対処する。

7
★9

キスをすれば、ヒューマンエラーがなくなる?

ヒューマンエラーをなくすためには、キスをしましょう。 唇を重ねてキスをする、KISSではありません。 いきなりキスをすると、通報されて警察に捕まります。 「Keep It Simple Stupid」の「KISS」です。 「シンプルな構造・手順・方法を徹底しましょう」ということです。 ヒューマンエラー対策では、KISSをするのは、すべての作業において共通です。 難しさ、分かりにくさをなくし、徹底的に「シンプル」を追求することが大切です。 作業するのは、人間です。 作業をする人間にも、年齢・性別・考え方に、多種多様な違いがあります。 シンプルを追求することは、年齢・性別・考え方の違いを埋める力があります。 誰がいつ見ても分かるように、作業ではKISSを徹底しましょう。 KISS(Keep It Simple Stupid)する。

8
★3

精度を求めた「ゆっくり」には、雑談がない。

「速度」より「精度」のほうが重要です。 間違いを防ぐためには、速度より、精度を優先します。 精度を優先すれば、当然、作業スピードは遅くなります。 「そうか。精度を上げるためにはゆっくりすればいいのか!」 ヒューマンエラーを防ぐために、何でもかんでもゆっくりすればいいと思っている人がいます。 そう思うのは、早合点です。 「ゆっくり」にも、次の2種類があります。 (1)だらだらした「ゆっくり」 (2)精度を求めて集中した結果の「ゆっくり」 往々にして、ゆっくりすることを「だらだらすること」だと勘違いしている人がいます。 「ゆっくりやろう。雑談をしながらだらだらすればいい」 こういうのは、精度向上とはいいません。 悪い意味での「ゆっくり」です。 本来、精度を求めたゆっくりは、集中するはずです。 集中すれば雑談はなくなり、結果として精度も向上するはずです。 見分け方は「雑談があるかないか」で判断できます。 もちろん休憩時の雑談はいいのですが、作業時の雑談は、まったく不要です。 作業時に雑談をしているということは、作業以外のことを考えているということです。 今、目の前にある作業に集中していないということであり、ヒューマンエラーが発生しやすい状況なのです。 作業のときくらいは、雑談を控えて、集中することです。 作業中に雑談をするのは、やめる。

9
★7

集中しなくても、ミスをしないシステムを作る。

当然ですが、ヒューマンエラーを防止しようと、作業に集中するのはよいことです。 しかし、理想を言えば、集中しなくてもミスにつながらないプロセスを作ることです。 人間ですから、ある程度作業を継続すれば、疲れます。 疲れて集中力が切れれば、ミスをするシステムでは、ヒューマンエラーを起こしてくださいと言っているようなものです。 集中しなければ、ミスを防ぐことができないのは、実は対策になっていません。 理想を言えば、集中しなくてもミスをしないシステムが一番です。 人によって、疲れやすい人もいるからです。 思わぬ事件によって、集中がどうしてもできないこともあります。 失恋したばかりの人が、作業をしなければならないこともあるでしょう。 「失恋したので、今日は仕事を休ませてください」とは言いづらい。 失恋をしなければいいとはいえ、現実的な話ではありません。 恋愛は誰でもしますし、恋愛をしていれば、失恋はあって当然です。 失恋が、唐突に訪れることもあるでしょう。 失恋したばかりで作業に集中できなくても、ミスのおきないようなシステムを作っておけばいい。 安心して恋愛もできますし、失恋後に作業もできます。 極端な話かもしれませんが、そのくらい丈夫なシステムを構築しておくことです。 集中しなければ、うまくいかないシステムではいけないのです。 集中しなくても、ミスしないシステムを作る。

10
★5

きれい事を言う人が、一番きれいな行動をしなければならない。

弱音を吐いてしまいますが、私にはジレンマがあります。 私は多くの文章を書いていますが、書けば書くほど、思うことがあります。 「自分がきれい事を言っているが、自分が実行できているか」という点です。 正直なところ、すべてを完璧に実行できているわけではありません。 私も人間ですからうっかりはありますし、まだまだ学ぶべきことは数多くあります。 しかし、きれい事をいう著者として、自らが発言したきれい事は、実行するのが当然だと思っています。 きれい事を執筆する「著者」は、きれいなことを実行する「行動者」にもなるはずです。 またそうあるべきです。 きれい事を発信するだけでなく、実行する行動者として、見本になることが、執筆以外の任務・使命・役目だと思っています。 ヒューマンエラー対策としても、同じです。 「こうすればいい」と指導する人は、自分が、一番できていなければいけません。 実行できていない人の言うことは、誰も聞いてくれなくなります。 行動力のない上司からの指示は、説得力がないのと同じです。 説得力は、発言する本人に、その行動力・実行力があるかどうかです。 ヒューマンエラーの対策を立てる人は、最もそれを実行して、手本を見せていかないといけません。 きちんと実行できている人の発言する言葉には、説得力があります。 「彼の行動でたしかに成功している。彼の言うことは本当だ」 発言していることが本当なら、自らが生きる証拠になります。 正しい行動は、口ではなく、体で表現するものです。 言葉より、行動なのです。 きれい事は、口より、体で表現する。

11
★1

デジタルな作業を、わざわざ人間が行う必要はない。

人間はアナログが得意で、デジタルが苦手です。 一方、コンピューターはデジタルが得意で、アナログが苦手です。 ヒューマンエラーを起こさない方法として「デジタル処理をコンピューターに任せられないか」と考えることは重要です。 「デジタル処理は、すべてコンピューターに任せる」ということです。 ヒューマンエラーを起こすのが人間なら、コンピューターに任せられるところはコンピューターに任せたほうがいい。 デジタルな作業を、わざわざ人間が行っていないかチェックしましょう。 今の作業でデジタルな部分を、わざわざ人間が行っていないでしょうか。 デジタルな作業なら、人間がするより、コンピューターに任せたほうが、何倍も速く正確に作業が進みます。 たとえば、計算です。 今の時代、人間が紙に式を書いて計算するのは時代遅れです。 計算は、コンピューターである電卓に任せれば、速く正確に計算してくれます。 桁数が大きくなればなるほど、その差は歴然です。 しかし、人間ですから、電卓を使って計算していても、ボタンの押し間違いをすることもあるでしょう。 理想は、計算におけるすべての工程をコンピューターによって自動化することです。 入力して、計算して、結果として出力するすべての工程を、コンピューターで自動化できるなら、そのほうが間違いはありません。 デジタルの処理では、圧倒的にコンピューターのほうが優れています。 デジタルでは、人間は素直に負けを認めて、コンピューターに任せたほうが、結果としてヒューマンエラーが減るのです。 デジタルな作業は、すべてコンピューターに任せる。

12
★3

プロスポーツ選手は、ファンという監視の目に助けられている。

自分一人で作業をしていると、誰もいないからとはいえ、気が緩んでしまいます。 気が緩んだときに、ヒューマンエラーが発生します。 ほうっておけば、惰性が働くのは人間ですから、不思議なことではありません。 仕事でもスポーツでも、ある一定以上、同じことが続けば飽きてしまい、サボりたくなる気持ちが出てきます。 たとえ、大好きなことでさえもです。 1つの提案として「第三者の目を置く」というのはいかがでしょうか。 第三者の目を置けば、緊張が持続して、品質の高い作業を保てます。 プロスポーツ選手は「ファンに助けられた」という言葉をよく口にします。 大きな成績を残している選手ほど、決まって口にする言葉です。 ファンからの応援で底力が湧き、実力以上の実力を発揮できたという意味かというと、たしかにそれもあります。 しかし、実はこの言葉には、意外な意味が隠されています。 通常、人間は、自然と惰性が働きます。 男であろうと、女であろうと、年齢も関係なく、プロでさえ怠けたくなる気持ちが出てきます。 しかし、いつもファンが選手を応援してくれれば、怠けたくても怠けることができません。 第三者の目があると緊張し、少しでもいいかっこをしたいと思うのが、人間です。 ファンとはいわば、第三者の監視の目です。 スポーツ選手が惰性を乗り越え、苦しいトレーニングを継続できるのは、ファンという第三者の監視の目が光っているからです。 見ている人がいるからには、サボりたくても、サボれません。 監視の目が光っているからこそ、継続的にトレーニングを積み、さらによい成績を残します。 よい成績が残せれば、さらにファンが増え、監視の目がさらに強力になります。 結果として、いい効果を生み出します。 「ファンが選手を育てている」と言っても過言ではありません。 むしろ、そのとおりです。 ファンがいなければ、選手は「誰も見ていないから大丈夫」と思い、怠けることでしょう。 プロスポーツ選手が口にする「ファンに助けられた」とは、そういう深い意味が込められています。 第三者の目を有効に活用しましょう。 「見られているから嫌だ」と思うのではなく「見られているからやる気が出る」とポジティブに考えればいい。 プロスポーツ選手ほど、第三者の目を有効に活用しています。 「見られたくない」と思うのではなく、むしろ「見られたい」と考えましょう。 惰性を乗り越えるのは、プロになるための必須事項です。 緊張の糸をつなげるために、監視の目を、いい意味で利用するのです。 第三者に見られて、やる気を出す。

13
★3

ヒューマンエラーは「アナログ」で発生する。

デジタルな仕事は、すべてコンピューターに任せます。 しかし、アナログな作業はコンピューターにとって苦手ですから、人間が行います。 いえ、アナログは人間にしかできませんから、人間がするしかないというのが実情です。 人間がするしかないアナログ作業で、ヒューマンエラーは発生します。 ヒューマンエラーは「0(ゼロ)」と「O(オー)」のようなアナログな部分に限って起こります。 デジタルであるコンピューターは「0(ゼロ)」と「O(オー)」を完全に見分けますが、アナログである人間は見間違えます。 ヒューマンエラーの正体は「アナログ」です。 アナログが絡む部分こそ、厄介なのです。 さて、これに気づけば「ヒューマンエラーの正体とはアナログ」ということが分かりますね。 電卓での押し間違えがないかぎり、電卓が計算を間違えることはありません。 もしデジタルですべてを構成することができれば、人間が介入する部分がなくなり、単純なミスがなくなります。 しかし、ここが難しいところです。 本題は、ここからです。 「ヒューマンエラーをなくすために、すべてをデジタルにすればいい」と単純に考え、そうしてしまうと、どうなるでしょうか。 冷たくなります。 心の温かみが感じられなくなり、人間への受けが悪くなります。 人が温かみを感じるのはアナログであり、アナログこそ人間が求める最大の安らぎです。 その安らぎであるアナログが完全になくなると、人間は冷たく感じ、嫌がります。 では、どうすればいいのでしょうか。 人間が触れる末端だけをアナログにして、途中過程はすべてデジタルにすればいい。 はじめと最後だけアナログにして、途中過程はコンピューターに任せるということです。 HappyLifeStyleでは、執筆作業はアナログで行っていますが、データの保存、転送はコンピューターに任せています。 私が情報を発信して、あなたが情報を受け取ります。 はじめと最後は人間ですが、その途中にはコンピューターやインターネットというデジタルな処理、ネットワークがあります。 インターネットという大規模な0と1のデジタルネットワークを使い、世界中に公開します。 アナログである文字のデジタル変換を私が行い、デジタル処理はコンピューター、デジタル転送はインターネットが行います。 受け取ったデジタル信号を、アナログである文字として表現して、最終的にあなたが読み取ります。 はじめと最後だけ、アナログ。 途中はすべてデジタルにします。 こうすることで、文字の伝達の間違いを徹底的になくし、かつ、人間特有の温かみを維持できるのです。 人間が触れる末端だけをアナログにして、途中過程はデジタルに任せる。

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★6

ミスをした人にペナルティーを与えない。
反則した人にペナルティーを与える。

ヒューマンエラーを防ぐために、ペナルティーを与える方法も有効です。 ペナルティーの種類については、ここでは言及しませんが、やはり人が嫌がるようなことが効果的です。 嫌がるペナルティーほど、ルールを守るために必死になります。 しかし、ペナルティーの与え方にポイントがあります。 ミスをした人に、ペナルティーを与えるのではありません。 反則した人に対して、ペナルティーを与えます。 違反をしてミスをしたなら、もちろんペナルティーを与えるべきです。 しかし、ミスをしたとしても、指示に反則していなければ、責めるべきではありません。 ミスをしなくても、違反をした人にペナルティーを課します。 1人が違反をすれば「少しくらい大丈夫」という意識が助長されます。 1人が違反をすれば、2人が違反し、3人が違反するという拡大につながります。 全体の安全意識が低下して、ヒューマンエラーにつながります。 まず、違反者を1人も許さないように徹底します。 違反者に対してペナルティーを課せば、誰も違反をしなくなり、結果としてヒューマンエラーの防止になります。 もし、ミスをした人にペナルティーを与えてしまうと、どうなるでしょうか。 ヒューマンエラーがあったとしても、隠蔽される可能性が出てきます。 叱られるのは誰もが嫌がりますから、隠そうとする意識が働いてしまいます。 本来、ミスはどんどん公開するほうがいい。 失敗したという情報を全体に公開しないと、原因が分からず、当然ながら改善にもなりません。 そのためにも、ミスをした人にペナルティーではなく、違反をした人にペナルティーを与えるほうがいいのです。 ミスをした人にペナルティーを与えず、反則した人にペナルティーを与える。

15
★2

手順書・約束事は、ヒューマンエラー防止の第一歩。

ヒューマンエラーを防止するために「手順書」と「約束事」は必須です。 手順書があれば活用し、なければ今すぐ作成します。 約束事があれば、それに従い、なければ今すぐ決めましょう。 人によって、考え方・性格・頭の回転の速さも違えば、作業の進め方も違います。 人によって作業の進め方に違いが出ると、出来上がる仕事の結果にもばらつきが多くなり、ヒューマンエラーにつながります。 作業の進め方を統一させるためにも、まず手順書を作り、約束事を決め、それらに沿って作業を進めるようにします。 もちろん作業を進める際にも「手順書の順守」と「約束事の死守」を徹底します。 1つの例外も許しません。 もし、手順書とは異なる手順で作業を進める場合には、作業前に責任者の許可を得てからにします。 そういう面倒な手順を踏むことで、ヒューマンエラーはなくなるのです。 手順書を作り、約束事を決める。

16
★9

他人のミスや失敗は、絶対、あなたのためになる。

他人の間違いは、自分のことだと思う癖をつけておきましょう。 他人のミスや失敗は、あなたのためになります。 自分が犯す前に他人が失敗を犯してくれたのですから、これほどよい教材はありません。 「人の不幸は甘い蜜」と言います。 しかし、人の不幸を笑うのではなく、自分のことだと思い、有益な情報を得ることに活用します。 失敗によって得られる学びは、成功以上に大きいです。 私は、読書をする際の本選びとして、失敗をした体験談を選ぶようにしています。 成功談は、往々にして自慢話が多く、聞きたくもない内容が豊富に含まれている場合が多いからです。 また成功にはいろいろなパターンがありますが、失敗するパターンはだいたい決まっています。 その決まっている失敗パターンを学び、自分が同じ過ちを踏まないようにします。 失敗談は、誰もが隠したがります。 しかし、隠したがる失敗談ほど、有益な内容が含まれています。 有益な内容が含まれているにもかかわらず、隠したがる傾向が強いので、余計に内容を知りたくなります。 隠したがる失敗談を知ることで、自分の人生と照らし合わせ、見つめ直せる機会になります。 特に、ホームレスの話は参考になります。 ホームレスには、以前は高収入・高地位だった人が多いです。 しかし、あるきっかけで生活が崩れます。 そのきっかけを学び、自分にもそうした要素はないかと当てはめて考えるのは、すごくためになります。 自分も同じような失敗を繰り返すことを未然に防げます。 鬱病の人の話。 受験勉強の失敗談。 離婚した人の話。 もちろん人の不幸を笑うのではなく、あくまで勉強が目的です。 失敗談を有効に活用して、ぜひ、あなたの人生にも照らし合わせてください。 他人の間違いは、自分に当てはめて考える。

17
★15

恥ずかしさを捨てなければ、ヒューマンエラーを撲滅できない。

ヒューマンエラーが発生する当たり前の要素に「分からないことは分からない」ということがあります。 分からないまま作業を進めると、どうなるのかというと、失敗やミスをします。 当たり前のことです。 作業の中で、分からない部分があったときには、理解も作業もできるはずがありません。 分からないものは、分かりません。 本人も、自分が理解不足だと分かっているはずです。 では、作業前に自分が理解不足だと知っていながら、なぜ質問することができないのでしょうか。 恥ずかしいからです。 聞くと頭が悪いと思われ、恥ずかしいから質問できません。 この恥ずかしい気持ちは、ヒューマンエラーをなくすために、最初に捨てなければなりません。 変にプライドを持っている人ほど、要注意です。 頭の固い人ほど、質問するとプライドに傷がつくので、知ったかぶりをします。 いつか大失敗を犯してしまいます。 まず、知らないことをなくすために、責任者に質問することです。 質問は、責任者にとっても、作業者がどのくらい理解しているのかを把握できます。 「質問するのが恥ずかしい」という気持ちを、捨てる。

18
★6

分からないときには、質問する。
分かったときには、言い換えた内容で質問をする。

相手の話を聞いて理解できないところがあれば、質問をします。 分からないものは分かりませんから、話を聞いて不明な点は、説明者に尋ねます。 では、理解できたときには質問しなくてもいいのかというと、そうではありません。 理解できたときも、自分が理解した内容を別の表現で言い換えて、質問します。 「内容を再確認させていただきたいのですが、○○という理解でよろしいですか」 このように、自分の言葉で言い換えてみます。 正しければ「そのとおり」と答えてくれますし、違っていれば「そうではなくて~です」と、間違った理解を修正してくれます。 理解をしても、していなくても、とにかく質問はします。 自分の理解を、自分の言葉で説明することで、記憶にも残りやすくなるのです。 理解しても、していなくても、とにかく質問はする。

19
★6

ヒヤリハットを見逃すな。

「ヒヤリハット」という言葉をご存知ですか。 ヒヤリハットとは、間違えそうになった経験のことです。 失敗しそうになり、ひやりとした経験。 間違えそうになり、はっとした経験のことです。 大事には至らなかっただけでも幸いです。 「失敗しなかったから大丈夫だろう」 こうしたヒヤリハットは、放置されがちです。 しかし、ヒューマンエラーを防止するためには、ヒヤリハットを記録に残し、改善策を立てたほうがいい。 失敗や間違いをしたときだけ、改善策を考えるのではありません。 失敗や間違いをしそうになった場合においても、改善策を考えます。 失敗しそうになったのですから、失敗する可能性が、今後もあるということです。 たまたま、そのときは大事には至りませんでしたが、今後はどうなるか分かりません。 ヒヤリハットが発生した段階で具体的な対策を立てて、取り返しのつかない事態になる前に、未然に防ぎます。 改善策を立てたら、恥ずかしくても、ヒヤリハットの事例と対策を社内全体に周知をするのがいいでしょう。 自分のヒヤリハットで、他人の作業を助けることができます。 私は以前、財布をなくしそうになったというヒヤリハットがありました。 底の浅いポケットに財布を入れたまま椅子に座り、立ち上がった瞬間、ポケットから財布が落ちました。 落ちた瞬間に、一緒にいた友達が「財布を落としたよ」と、すぐ気づいて注意してくれたので、大事には至りませんでした。 しかし、もし気づかずに過ぎ去っていれば、大変なことになっていたのは言うまでもありません。 そういうヒヤリハットがあってから、私はまず、財布はポケットに入れないようにしました。 頑丈なファスナーの付いたカバンに入れて、ファスナーを開けないと財布を取り出せないようにしました。 手間といえば手間ですが、同じような状況にはもうならないはずです。 また、浅いポケットのズボンは、買わないようになりました。 ズボンを買うときには、ポケットが深いか、ファスナー付きかを確認してから買うようにしています。 ファスナーが付いていれば、自然と財布がこぼれ落ちることはありません。 そういうひやっとした経験、はっとした経験は、十分に生かしましょう。 一度起こったヒヤリハットが、二度と起こらないように、対策を立てましょう。 ヒヤリハットを放置せず、対策を立てる。

20
★0

商用環境では、速度より精度を重視。

速度を優先させるのは、失敗や間違いの元凶です。 特に、社会経験の浅い人は「作業のスピードは速いほうがかっこいい」と思う傾向があります。 作業スピードが速いのはたしかにかっこいいかもしれませんが、状況によります。 作業の進みが速いと、作業者と確認者の頭の回転が作業スピードに追いつかず、見落としや誤解を生みやすくなります。 絶対に間違ってはいけない商用作業では「速さより精度優先」という意識を持つことです。 速さを優先して、もし間違っても、やり直しができる作業があります。 個人が行う仕事くらいなら、まだ分かります。 しかし、1つの間違いが多くの人に影響を与える作業では、絶対に「速さ」より「精度」を重視です。 その状況の見極めができてこそ、本当にかっこいい人です。 商用環境での作業では、遅くてもいいのです。 遅くて文句を言う管理者がいれば「じゃあ、間違ってもいいですか」と言い返しましょう。 一つ一つを確実に作業を進める「精度」が、スピード以上にかっこいいのです。 速さより、精度を重視する。

21
★3

精度を追求する原則を守った結果、作業が速くなるのは問題ない。

勉強が苦手な人の勉強時間は、意外なことに「長時間」です。 「これだけ勉強しているのに、なぜ成績が上がらないのだろう。頭が悪いからに違いない」 勉強を長時間しても、成績がなかなか上がりません。 最終的には、自分は頭が悪いんだと結論付けてしまいます。 頭が悪いからではありません。 勉強法が悪いだけです。 おそらくその人は勉強を夜にして、音楽を聴きながら、あるいはテレビを見聞きしながら勉強しているはずです。 つまり「集中できていない」ということです。 勉強時間は長くても、集中できていないので、質の低い時間です。 本当に勉強ができる人は、短時間です。 勉強は、早起きして朝にします。 音楽は流さず、テレビもつけず、集中します。 勉強時間は短いですが、結果として時間の質が高くなり、成績が上がります。 ヒューマンエラーを防ぐために、何でもかんでもゆっくりすればいいと思っている人がいます。 長時間すればいいというのは、失敗です。 勉強と同じです。 気が緩み、だらだらになれば集中力も注意力も記憶力も低下して、むしろヒューマンエラーが発生しやすくなります。 できるだけ短い時間で終わらせたほうが、作業者・確認者の体力が持続し、品質が向上します。 当然ですが、ヒューマンエラー防止には「集中」が大切です。 作業に集中すれば、必ずスピードがでます。 ヒューマンエラーでは「速さより精度を重視」が原則です。 しかし、精度を追求する原則を守った結果、速くなるならかまいません。 むしろ、それこそ理想です。 作業一点に集中することで、テンポがよくなり、結果としてスピードが出るというのはかまいません。 本来、集中すれば、必ずスピードが出ます。 勉強ができる受験生は、勉強時間こそ短いですが、代わりに集中力があります。 集中力が、スピードへと変わり、時間が濃くなります。 短時間でいいので、集中してスピードを出すほうが、結果として頭が回転して記憶力も高くなります。 人は集中したとき、必ず、ある一定のスピードが出るようになります。 無駄なことを考えず、今、目の前にある作業の身に集中するとき、正確、かつ速くなるのです。 作業一点に集中して、結果としてスピードも出す。

22
★5

例外を1つも作らない。

一度決めたルールでは、例外を1つでも作らないことです。 全員が守ると決めたら、全員が守るようにします。 1人でも例外がいれば、ほかの人がそれを見て、同じように例外行動をし始めます。 1人がすれば、2人になり、2人が3人になります。 「あの人がやっているから、自分だっていいじゃないか」 そう思い、個人の好き勝手な行動が拡大していくのです。 例外が拡大すると、むしろその方法が定着してしまいます。 そうならないためにも初期の段階で「例外は1つも作らない」という決まりを徹底します。 私は文章で「~です」「~ます」という口調で整えています。 1つも例外を作らないように心がけています。 もし、ある文章だけ「~だ」「~である」という口調になると、不自然になります。 読者は、口調が変わっただけで「著者が変わったのか?」と困惑します。 私が一度でもそういう例外を作ってしまうと「まあいいか」という安易な気持ちで脱線し始めます。 「です・ます」と「だ・である」が混じった不自然な文章がどんどん増えます。 文章の構成も、30項目というルールを徹底しています。 ある本だけ25項目だったり、ある本だけ50項目だったりする例外はありません。 すべて30項目に整えることで、そのスタイルが定着して、物事を考えるときに区切りになります。 例外を作らない効用は、ほかにもあります。 1つでも例外があると、サーバーの管理上、大変になります。 ファイルの量が多かったり、少なかったりすると、その部分だけケアしなければなりません。 統一させることで、執筆面だけでなく、管理面においても容易になるのです。 一度決めたルールは、徹底的に守る。

23
★2

そもそも作業をしなければ、ヒューマンエラーが起こることもない。

ヒューマンエラーを防ぐ、意外な方法があります。 「作業をしなければいい」という方法です。 そもそも作業そのものをしなければ、失敗や間違いが発生することはありません。 ヒューマンエラー対策を考える前に、次のことをあらためて考えましょう。 「無駄な部分を省略できないか」 「そもそも本当にする必要があるのか」 「実は、しなくてもいい作業ではないか」 必要性について考え直してみましょう。 しなくてもいい作業も、過去の慣例から意味もなく続けている場合が多いです。 しなくて済む方法を考えます。 あるいは、ほかの作業と絡めて一緒にまとめてしてしまう方法も考えてみます。 たとえば、母が今まで家のすべての部屋を掃除していたけど、実はしなくていい部屋まで掃除をしているかもしれません。 父に相談すると「自分の部屋は自分でするからしなくていい」という答えが返ってくるかもしれません。 そうなれば、母も掃除の面倒が1つ減ります。 今まで出社と言えば車だったけど、必ず車がないと通えないのかと考えます。 「電車+徒歩」で通えることに気づきます。 健康のために「電車+徒歩」で通うようになれば、車による交通事故を起こす可能性が、そもそもなくなります。 またガソリン代も節約できます。 もちろん距離によっては「徒歩のみ」でもいいでしょう。 生活を見直すと「しなくていいこと」をしているものです。 あらためて「本当にする必要があるのか」と疑ってみましょう。 しなくて済む方法を考える。

24
★5

「問題が発生したときの方法」より「問題を発生させない方法」を考える。

「問題が発生したときの方法」について考えるより、先に考えておかなければならないことがあります。 「問題を発生させない方法」です。 「喧嘩に勝つ方法」より「喧嘩をしない方法」を考えるということです。 喧嘩に勝つための方法を考え始めると、面倒なことがたくさん増えます。 相手を威圧するための態度・暴言・ねじ伏せる力。 どれもしたくありません。 身につけたところで普段の生活で役立つこともなく、そもそも人相も性格も悪くなります。 しかし、そもそも喧嘩をしなければ、威圧するための態度も、暴言も、ねじ伏せる力も不要です。 喧嘩をしないために「謙虚」や「譲り合い」などの相手を思いやる習慣があれば、そもそも喧嘩になることはないはずです。 喧嘩をしない方法は、それのみならず、私生活全体においてあなたを向上させます。 「対処」より「予防」に徹底した力を注ぐことです。 「風邪を引いたらどうするか」より「風邪を引かないための予防」に力を入れればいい。 食事や運動に気を使うと、風邪への対処だけでなく、生活全体の見直しにつながるという相乗効果もあります。 これが一番の理想です。 問題を発生させない食事や運動を見直すことで、あなたの健康状態が改善され、生活がさらに豊かに向上することでしょう。 「防ぐ方法」は「生活を豊かにする方法」につながります。 これが、ヒューマンエラーを防ぐための最高の方法なのです。 「喧嘩に勝つ方法」より「喧嘩をしない方法」を身につける。

25
★2

ヒューマンエラーは、省略したときに起こる。

ヒューマンエラーを防ぐためには「省略しない」というルールを徹底しましょう。 何かを省略したときに、ヒューマンエラーが発生する可能性が大きくなります。 毎回同じことを繰り返していると「手順を少しくらい省略しても大丈夫だろう」という甘い考えが出てきます。 慣れると基本的な手順がばかばかしく思え、支障が出ない程度に省きたくなります。 しかし「慣れたときこそ危ない」という原則を思い出しましょう。 手順を省略したい気持ちがあっても、管理者に一度相談をします。 省略しても問題がないか手順書を見直して、改正してからにしましょう。 本人の独断で、手順を省略して作業を進めるのは、大変に危険です。 省いた手順のため、思わぬところで、想定外のことが起こります。 面倒な手順でも、省略しないことです。 手順書に書かれている項目を徹底的に守ることを心がけましょう。 省略しないようにする。

26
★5

疲れてから休憩ではない。
疲れる前に休憩をする。

「疲れたなあ。少し休憩しよう」 緊張の伴う作業で、心身共に疲れたので休憩を取ります。 疲れると、集中力や注意力が低下して、ヒューマンエラーにつながりますから、適度な休憩は好ましいことです。 これは何の問題もないように思えます。 しかし「疲れたから休憩する」ということは「すでに疲れている」ということです。 作業中にも疲れがあり、集中力・注意力がすでに低下していたということです。 危ない状態です。 本当は、疲れたから休憩を取るのではありません。 疲れる前に休憩を取ります。 ここを勘違いしないでください。 疲れる前に休憩を入れるための方法として「あらかじめ手順書の項番に休憩項目を設ける」という方法があります。 疲れる前であろう部分を想定して、手順書の中に「休憩すること」という項目を設けてしまえばいい。 疲れていなくても、その項番までくれば強制的に休みます。 疲れる前に休憩を取ることができ、なおかつ休憩を省略することもありません。 こうして、作業者と確認者の体調を万全に配慮する工夫ができるのです。 疲れる前に、休憩を取る。

27
★3

作業中は、電話を取らない。

電話は、いつ、かかってくるか分かりません。 大して重要な作業中でなければ、かかってきた電話をつい取ってしまいがちです。 しかし、作業中には電話を取らないというルールを徹底しましょう。 取りたくても、取りません。 作業が中断することで、タイムアウトになったり、作業再開が難しくなったり、手順の飛ばしが発生する可能性が高くなります。 命に関わる大事な手術中に、電話が鳴ったからとはいえ、メスを持ちながら電話を取るのは危険です。 いくら電話とはいえ、取ってはいけない場面があります。 車の運転でも同じです。 運転中に電話が鳴っても、取ってはいけません。 無理をして電話を取るから、思わぬ交通事故につながります。 電話は、一度車を停止してから、かけなおせばいい。 電話が鳴れば気になり、手が伸びてしまう気持ちは分かります。 しかし、作業中に電話を取らない人ほど、本当に安全を意識したプロなのです。 大事な作業中に電話が鳴っても、取らないようにする。

28
★1

デスクの上に、不要な物を置かない。

そもそも作業をする環境が悪いと、ヒューマンエラーも発生しやすくなります。 作業をするデスクの上には、作業に必要な物以外は置きません。 作業に必要な物だけを置きます。 これくらい大丈夫だと思っても、思わぬところで大変なことになります。 たとえば、ジュースです。 これくらいいいじゃないか、と思います。 しかし、作業中にうっかりジュースをこぼしてしまうことは大いに考えられます。 蓋のないジュースなら、資料やキーボードを汚す可能性があります。 こぼせば、拭く作業が新たに発生します。 デスクを拭いている途中に、キーボードをうっかり押してしまい、大事故につながります。 たとえ蓋のついているジュースでも、横に倒れたときに、将棋倒しでほかのものを次々と倒してしまうことがあります。 また倒れた勢いで、誤ってキーボードを押しかねません。 作業をするデスクの上には、作業以外のものは徹底的に置かないことです。 ある調査結果によると、交通事故を起こす車には、車内にアクセサリーや人形がたくさん置かれている車が多いとのことです。 人の命を乗せる車の中に、邪魔なものがたくさん置かれているということです。 カーブを曲がったり停止したときに、アクセサリーや人形が倒れたり、動いたりして運転の邪魔をします。 思わぬ事故につながっているとのことです。 プロのレーサーの車内には、アクセサリーや人形は置いていません。 本当に安全を意識した車のプロほど、仕事に必要な物以外は置いていません。 特に命に関わる場面では、絶対に守ってほしいところです。 1回のミスが、取り返しのつかないことになりかねません。 作業のデスクの上には、不要な物を置かないようにする。

29
★5

短期記憶に頼らない。

作業をするときに「人間の短期記憶は頼らない」という原則を守ってください。 「頭で覚えておこう」はやめることです。 「紙に書こう」「手順書に書き込んでおこう」が正解です。 頭で覚えると忘れます。 しかし、紙にボールペンで記録すれば、消えません。 これくらい大丈夫と思う単純な注意ほど、頭で覚えます。 「そのときになったら、そうしよう」と思います。 生半可な知識のある人ほど自分の能力を過信して、短期記憶に頼ろうとします。 しかし、実際そのときになれば、忘れていることでしょう。 人間の短期記憶は、短期しか持続しません。 ささいなことほど、紙に書きます。 注意や追加の手順は、頭で覚えるのではなく、紙に書きます。 手順書を使っていれば、その項番のところに直接ボールペンで書けばいい。 手順書を見て作業を進めているかぎり、忘れたり見落としたりすることはありません。 自信過剰にならないことです。 自分を過信しすぎる人ほど、交通事故を起こしやすいのと同じです。 短期記憶を使わない人ほど、プロなのです。 中途半端な短期記憶に頼った作業は、やめる。

30
★7

「もし」で考える人ほど、未来が開ける。

ヒューマンエラーの防止策として「もし」の視点で考えましょう。 安全意識を持っている人ほど「もし」で考える習慣を持っています。 「もし、財布を落としたら、どうなるか」 「もし、部屋の鍵を落としたら、どうなるか」 「もし、運転免許証を落としたら、どうなるか」 「もし」という仮定で、発生する可能性のある事故を、前もって考えます。 考えたくない気持ちは分かります。 しかし、考えたくなくても考えることです。 考えて、絶対にそうならないように未然に対策を立てればいい。 「財布を落としたらどうなるか」は、誰も考えたくはありません。 しかし、一度でも真剣に考えて、絶対にそうならないような対策を立てておけば、安心です。 危険意識のある人は、考えたくないことばかり考えています。 結果として、安全になっているということです。 「もし、今、恋人に振られたらどうなるか」と考えると、恋愛がうまくいきます。 そう考えるほうが、うまくいきます。 自分の態度や発言が悪いのではないかと振り返ることができ、本当にそうなる前に、改善します。 こういう人が、恋愛がうまくいきます。 「まさかそうなるわけがない」と思っている人ほど、ある日、突然振られて困惑します。 あなたも、一度真剣に「もし」を考えましょう。 「もし」を考え、未然に防ぐ行動をすれば、必ず生活が改善します。 もし、財布を落としたら、どうなりますか。 防ぐためにどうすればいいですか。 もし、部屋の鍵を落としたら、どうなりますか。 防ぐためにどうすればいいですか。 もし、運転免許証を落としたら、どうなりますか。 防ぐためにどうすればいいですか。 さあ、考えてみましょう。 「もし」で考える人ほど、未来が開けるのです。 「もし」を考えて、対策をあらかじめ立てておく。

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